Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hilman Lubis

Alamat : Dramaga Tanjakan RT/RW 02/05 Kec. Dramaga BOGOR BARAT

Pekerjaan : Wiraswasta

Menyatakan bahwa benar-benar telah kehilangan ijazah anak saya atas nama :

Nama : Nanda Saputra Lubis

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 7 Juni 1996

Alamat : Dramaga Tanjakan RT/RW 02/05 Kec. Dramaga BOGOR BARAT

Ijazah tersebut ditanda tangani oleh Bpk. Setia Budi, Mpd yang pada saat itu menjabat sebagai kepala sekolah SMPN 7 Bogor pada Tahun Pengajaran 2009/2010

Yang membuat pernyataan

Orang tua

Isi dengan nama orang tua anda